儿科护理第七单元新生儿黄疸

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新生儿及患病新生儿的护理

大纲解读

7.新生儿黄疸

(1)新生儿胆红素代谢特点

(2)新生儿黄疸分类

()临床表现

()新生儿病理性黄疸的常见疾病

()辅助检查

()治疗要点

(7)护理措施

熟练掌握

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熟练掌握

掌握

了解

掌握

熟练掌握

复习重点

考点整理

黄疸在其它任何年龄都常见,但在新生儿,血中未结合胆红素过高可引起胆红素脑病(核黄疸),常导致死亡和严重后遗症。

因此,对每个黄疸患儿均应尽快找出其原因,及时治疗。

(一)新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多

每日新生儿胆红素生成~10mg/kg(平均8.8mg/kg),成人胆红素生成仅为.8mg/kg。

新生儿每天胆红素生成量约为成人的2倍多,原因如下:

①红细胞数量相对较多且破坏亦多;

②红细胞寿命短70天;

③其他来源的胆红素生成较多。

2.转运胆红素能力不足

白蛋白较低、酸中毒等影响胆红素与白蛋白结合。

.肝功能发育不成熟(肝脏对胆红素摄取能力差)

①肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低;

②形成结合胆红素功能差,UDPGT量少、活性差;

③排泄结合胆红素功能差,易致胆汁淤积。

.肠肝循环增加

①由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立,不能将进入肠道的胆红素还原成胆素原(尿胆原、粪胆原等)。

②新生儿肠内β葡萄糖醛酸苷酶的活性较高,能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及非结合胆红素,再经肠壁吸收经门静脉而达肝脏,因此加重了肝脏的负担。

.新生儿期多种因素可加重黄疸

缺氧、饥饿、寒冷、脱水、便秘、酸中毒、药物因素、多种疾病(头颅血肿或颅内出血)等出现时则更易发生黄疸或使原有黄疸加重。

总结

新生儿每日生成胆红素是成人的2倍(8.8/.8mg/kg·d)

红细胞衰减

红细胞寿命短70-80天

转运能力白(清)蛋白

肝功能发育不完善

肠肝循环

(二)新生儿黄疸分类1.生理性黄疸特点为:

①一般情况良好;

②由于胆红素代谢特点,0%足月儿和80%以上早产儿在生后2~日即出现黄疸,~日最重,足月儿一般2周内消退,未成熟儿可延迟至~周。

③每日血清胆红素升高8μmol/L(mg/dl);

④血清胆红素足月儿/μmol/L(12.9mg/dl),早产儿27μmol/L(1mg/dl)。

2.病理性黄疸:

①生后2小时内出现黄疸(常见新生儿溶血病);

②血清胆红素足月儿22lμmol/L、早产儿27μmol/L,或每日上升超过8.μmol/L。

③黄疸持续时间足月儿2周,早产儿周;

④黄疸退而复现;

⑤血清结合胆红素.2μmol/L(2mg/dl)。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。

生理性黄疸

病理性黄疸

出现时间

足月儿生后2~天出现黄疸,~天最重,

早产儿黄疸多于生后2~天出现,~天达高峰。

生后2小时内

持续时间

足月儿最迟不超过2周;

早产儿最长可延迟到~周;

足月儿>2周;

早产儿>周;

血清胆红素

足月儿<μmol/L(12.9mg/dl);

早产儿<27μmol/L(1mg/dl)。

每日上升小于8μmol/L

足月儿

>μmol/L(12.9mg/dl);

早产儿>27μmol/L(1mg/dl)。

每日上升超过8.μmol/L

其他条件

一般情况良好

黄疸退而复现;血清结合胆红素

>.2μmol/L

要点提醒:四点区分黄疸的类型:

①生后2小时;

②血清胆红素足μmol/L、早27μmol/L,

③持续时间足2,早;

④退而复现。

出现早

持时长

数值高

退再现

(三)病理性黄疸病因分类

病因分类

常见疾病

胆红素生成过多

红细胞增多症:如母-胎或胎-胎输血

血管外溶血:如各种出血性疾病

免疫性溶血病:如新生儿溶血病

感染性疾病:如新生儿败血症

肠肝循环增加:如母乳性黄疸

红细胞酶缺陷:如葡萄糖--磷酸脱氢酶缺乏症

红细胞形态异常:如遗传性球形红细胞增多症

血红蛋白病:如地中海贫血

胆红素代谢障碍

新生儿窒息

先天性甲状腺功能减低症

胆汁排泄障碍

新生儿肝炎

先天性胆道闭锁

胆汁黏稠综合征

1.感染性:

①新生儿肝炎:大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感染,以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见。

②新生儿败血症、尿路感染:由于细菌的毒素作用于红细胞,加速红细胞破坏、损伤肝脏细胞,使肝脏结合胆红素的能力下降,导致黄疸加重。

2.非感染性:

①新生儿溶血:ABO系统和Rh系统血型不合最为常见;

②胆道闭锁:肝肠循环受阻,胆红素排泄不畅,血清含量增高;

③胎粪延迟排出;

④母乳性黄疸:发生率0.%~2%;

⑤遗传性疾病:如红细胞-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等;

⑥药物性黄疸:如维生素K、K、樟脑丸等;

⑦其他:如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。

(四)临床表现1.生理性黄疸

出生后2~日全身皮肤发黄,头面部、颈部、躯干、腿部及口腔黏膜比较明显,~7日达到高峰,以后逐渐消退。在此期间,患儿的体温、体重、食欲及大小便均正常,可自行痊愈。

2.病理性黄疸

新生儿溶血症出生后2小时内出现黄疸,并迅速加重;感染引起的黄疸程度重、发展快,血清胆红素迅速增高,且黄疸持续时间过长或黄疸退而复现。

.胆红素脑病

为新生儿溶血病最严重的并发症,早产儿更易发生。核黄疸-神经症状!

当未结合胆红素超过临界值(2μmol/L(20mg/dl),时,即可通过血脑屏障与神经组织结合产生胆红素脑病(核黄疸),多发生在生后~7d。

胆红素脑病的分期及表现

分期

表现

持续时间

警告期

嗜睡、反应低下、吸吮无力,拥抱反射减弱,肌张力减低。

12~2h

痉挛期

双眼凝视、肌张力增高、角弓反张,前囟隆起,惊厥,发

热。

12~8h

恢复期

吃奶及反应好转,抽搐减少,呼吸好转,肌张力渐恢复。

2周

后遗症期

出现手足徐动,眼球运动障碍,听觉障碍,牙釉质发育不

良(胆红素脑病四联症)。常遗留脑瘫、智力落后。

病后2月或更晚,持续终生。

(五)新生儿病理性黄疸的常见疾病

1.感染性

疾病

临床特点

新生儿肝炎

病毒通过胎盘或产程中被感染,以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒最常见,以结合胆红素增高为主,伴厌食、呕吐、肝大及肝功能异常。

新生儿败血症、尿路感染、感染性肺炎

细菌毒素侵入加速红细胞破坏,损伤肝细胞所致;早期以未结合胆红素增高为主或两者均高,晚期以结合胆红素增高为主,伴全身中毒症状。

2.非感染性

疾病

临床特点

新生儿溶血病

ABO血型不合最常见,其次是RH血型不合,多于生后2小时内出现黄疸,以未结合胆红素增高为主,伴有贫血、水肿、心力衰竭、肝脾肿大,严重者导致核黄疸。

先天性胆道闭锁

生后2周开始出现黄疸并呈进行性加重,以结合胆红素增高为主,粪便呈灰白色,肝脏进行性增大,个月逐渐发展为肝硬化。

母乳性黄疸

母乳喂养的婴儿在生后个月内仍有黄疸,为非溶血性未结合胆红素增高,一般状态良好,停喂母乳2-8小时,黄疸可明显减轻。

1.新生儿溶血病病因和发病机制(1)ABO溶血病

母亲多为O型,新生儿A型或B型多见。母亲为AB型或婴儿为O型均不发生。常因O型血母亲的抗体妊娠时经胎盘进入胎儿体内引起溶血,故ABO溶血可有0%第一胎发生。由于自然界存在A或B血型物质,因此怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。

(2)Rh溶血病

Rh血型系统有种抗原,即D、E、C、d、e、c以RhD溶血病最常见,由于自然界无Rh血型物质,Rh溶血病一般不发生在第一胎。

()发病机制

ABO血型系统

Rh血型系统

抗原

A/B

D/E/C/d/e/c

D抗原性最强,其次为E

抗体产生

胎儿抗原进入母体;植物、寄生虫和其它病原体

胎儿抗原第二次进入母体

多见

母亲是“O”型血,胎儿为“A”或“B”

母亲为Rh(-),胎儿为Rh(+)

发病

多见

多见于第一胎

少见

一般发生在第二胎

病情

轻,很少发生胆红素脑病

重,极容易发展为胆红素脑病

两种溶血病的临床特点

比较项目

ABO血型不合溶血病

Rh血型不合溶血病

常见血型

母O型,子A型或B型

母Rh阴性,子Rh阳性

发病胎次

第1胎即可发病(0%)

一般发生在第2胎及以后,随胎次增加,受累越重

黄疸出现时间

多于生后2~天出现

多于生后2小时内出现

贫血

出现晚且轻

出现早且重

Rh与AB0血型系统溶血的比较

临床特征

Rh血型系统

ABO血型系统

贫血

重、早

轻、晚

黄疸

轻、中度

胎儿水肿

常见

罕见

肝、脾大

明显

少见

胆红素

脑病

高度危险

很少

ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型,主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型;第—胎可发病;临床表现较轻。黄疸在生后第2~天出现。一般无肝脾肿大及贫血。

Rh溶血病一般发生在第二胎;第一次怀孕前已致敏者其第一胎时发病;临床表现较重,严重者甚至死胎。

Rh溶血病一般在2小时内出现并迅速加重-进行性加重黄疸。有严重贫血或伴心力衰竭,多有不同程度的肝脾增大。

宫内溶血严重者为死胎

重点提示:

发生胎数

发生情况

临床表现

治疗

ABO溶血

第一胎

母为O子为A或B

黄疸(轻)

首选光疗

Rh溶血

第二胎

RH(-)母亲怀第2个RH(+)的孩子

黄疸(重)肝脾肿大、严重贫血

首选换血

2.母乳性黄疸

由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高,使肠道中非结合胆红素的产生及吸收增加所致。

一般于母乳喂养后~日出现黄疸,持续升高,2~周达高峰1~个月逐渐消退。

患儿一般状态良好,停喂母乳2~日黄疸明显下降,若不下降应排除此病因。

若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升,最终延迟消退。

.先天性胆道闭锁

黄疸生后1~周出现,并逐渐加重,皮肤呈黄绿色,肝脏进行性增大,质硬、光滑,粪便呈灰白色(陶土色)。

以结合性胆红素增加为主,肝功能异常,B超检查可协助诊断。

如不及时治疗~个月后可发展为胆汁性肝硬化。

.新生儿肝炎

一般黄疸于生后2~周出现,并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色浅,尿色深黄,肝(脾)肿大。以结合胆红素增高为主,伴肝功能异常。

.新生儿败血症及其他感染

由于细菌毒素作用,加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。黄疸于1周内出现,或黄疸退而复出并进行性加重,并伴全身中毒症状,有感染病灶,以脐炎、皮肤脓疱疮引起最多见。

早期以非结合胆红素增高为主,或两者均高;

晚期则以结合胆红素增高为主。

(六)辅助检查

1.血清总胆红素浓度μmol/L(12.9mg/dl),血清结合胆红素浓度.2μmol/L(2mg/dl)。

2.血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。

.葡萄糖--磷酸脱氢酶(G--PD)测定。

.溶血的检查

红细胞、血红蛋白降低,网织红细胞和有核红细胞增高,并以非结合胆红素增高为主。并对母婴血型进行测定,检查有无ABO或Rh血型不合。

.血清特异性抗体检测

红细胞直接抗人球蛋白试验阳性可确诊Rh溶血病;抗体释放试验也为诊断溶血病的可靠方法。

.肝功能检查,可诊断新生儿肝炎。

7.腹部B超检查,对确诊先天性胆道闭锁有意义

(七)治疗原则

1.找出原因,采取相应的治疗。

2.降低血清胆红素尽早喂养,利于肠道正常菌群的建立,保持大便通畅,减少肠壁对胆红素的吸收。必要时应用蓝光疗法。

.保护肝脏预防和控制病毒、细菌感染,避免使用对肝细胞有损害作用的药物。

.降低游离胆红素适当的输入人体血浆和白蛋白,防止胆红素脑病发生。

.纠正缺氧和水、电解质紊乱,维持酸碱平衡。

(八)护理措施

1.密切观察病情

(1)观察皮肤颜色:根据皮肤黄染的部位、范围和深度,估计血清胆红素增高的程度,判断其转归。

(2)观察生命体征:体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向,观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化,判断有无核黄疸发生。

()观察排泄情况:大小便的次数、量及性质,如有胎粪延迟排出,应给予灌肠处理。

2.保暖体温维持在~7℃,低体温影响胆红素与白蛋白的结合。

.尽早喂养刺激肠道蠕动,促进胎便排出。同时,有利于肠道建立正常菌群,减少胆红素的肝肠循环,减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患儿,少量多次,保证患儿营养及热量摄入的需要。

.处理感染灶观察皮肤有无破损及感染灶,脐部如有脓性分泌物,可用%过氧化氢溶液清洗局部后,涂以2%碘酊,保持脐部清洁、干燥。

.光照疗法按光照疗法护理。

.遵医嘱用药给予补液和白蛋白治疗,调整液体速度,纠正酸中毒和防止胆红素脑病的发生。

7.健康指导

讲解黄疸病因及临床表现,使家长了解病情的转归,取得家长的配合既往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇,应讲解产前检查和胎儿宫内治疗的重要性,防止新生儿出生时溶血症的发生。

胆红素脑病后遗症,应给予康复治疗和护理指导。

母乳性黄疸的患儿,母乳喂养可暂停1~日,或改为隔次母乳喂养,黄疸消退后再恢复母乳喂养。

红细胞G--PD缺陷者,需忌食蚕豆及其制品。

患儿衣物保管时勿放樟脑丸,并注意药物的选用,以免诱发溶血。

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